许可人名称：__________________________
地址：________________________________
邮政编码：____________________________
电话(含地区号)：______________________
国籍：________________________________
是否再许可：__________________________
被许可人名称：________________________
地址：________________________________
邮政编码：____________________________
电话(含地区号)：______________________
国籍：________________________________
代理组织名称：________________________
许可使用合同生效日期：________________
许可使用合同终止日期：________________
商标注册号：__________________________
类别：________________________________
商品/服务项目：_______________________
许可申请人章戳（签字）：______________ 代理组织章戳：_________________
代理人签字：___________________
附：
1﹑许可使用合同另附。
2﹑未委托代理的，不需填写代理项目。
3﹑收费标准：商标使用许可合同备案费300元。
4﹑马德里国际注册商标，应在注册号前加字母“G”以示区分。
5﹑共有商标许可，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。
6﹑再许可人提出备案申请的，应将其有关情况填写在许可人相应栏目，并在是否再许可栏目中注明。
