固定形式印刷品广告登记申请表

编号：_________________  

       
固定形式印刷品广告登记申请表

广告企业名称
注册资本
成立日期
营业执照编号
地    址
邮政编码		联系人			联系电话
固定形式印刷品广告名称
固定形式印刷品广告规格 （长cm×宽cm）
固定形式印刷品广告介绍的商品与服务的类别
固定形式印刷品广告 经   营   期   限
法定代表人 （负责人） 签字	（单位盖章） 年   月   日

说明：
    1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》及《印刷品广告管理办法》等广告管理法律、法规和规章，确知权利和义务。
    2、申请人无需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。
    3、申请人需使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。
    4、申请人申请发布固定形式印刷品广告、《固定形式印刷品广告登记证》申请延续，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）申请报告；（2）营业执照复印件；（3）固定形式印刷品广告首页样式。申请延续的还应提交原《固定形式印刷品广告登记证》。上述申请材料应使用A4纸。