申 请 认 定 商 标 ：________________________
商标注册人或所有人：________________________
填 表 日 期 ：________________________
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申请认定的商标（应附申请认定商标的图样复印件）
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注册证号 |
第 号 |
注册日期 |
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国际分类 |
第 类 |
最早使用时间 |
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核定使用的商品/服务 |
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请求认定商品/服务 |
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注册人或所有人 |
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相关公众对该商标的知晓情况 |
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该商标作为驰名商标受保护的记录 |
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该商标在中国及外国（地区）的注册情况 | |||||
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国别 |
申请时间 |
注册时间 |
注册类别 |
注册证号 | |
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国内注册商标总数： |
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国外注册商标总数： |
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申请商标近三年广告发布情况 （不包括本企业使用其他商标的商品或服务的广告发布情况） | |||||
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时间 |
媒体类型 |
广告宣传载体 |
宣传范围 |
广告投入（万元） |
合计 （万元） |
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2003年度 |
电视 |
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报刊 |
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户外 |
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其他 |
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2002年度 |
电视 |
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报刊 |
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户外 |
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其他 |
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2001年度 |
电视 |
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报刊 |
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户外 |
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其他 |
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使用该商标的主要商品或服务近三年来的经济指标 （不包括本企业使用其他商标的商品或服务的经济指标） | ||
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2003年度 |
销售量（单位： ） |
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销售收入（单位：人民币万元） |
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利税（单位：人民币万元） |
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销售区域 |
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同行业排名 |
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2002年度 |
销售量（单位： ） |
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销售收入（单位：人民币万元） |
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利税（单位：人民币万元） |
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销售区域 |
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同行业排名 |
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2001年度 |
销售量（单位： ） |
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销售收入（单位：人民币万元） |
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利税（单位：人民币万元） |
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销售区域 |
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同行业排名 |
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企业简况 （简述企业发展历史、所有制性质、经营范围、注册资本、资产总额以及经营状况等） |
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证明该商标驰名的其他证明文件 |
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申请商标标识实际使用图样 （难以附送标识的可附照片） |
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案件中对方当事人使用（申请、注册）的商标图样 （难以附送标识的可附照片） |
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