反诉人：(本诉被告人)(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单
位和职务、住址等)
被反诉人：(本诉自诉人)(姓名、性别、出生年月日等基本情况)
(反诉的具体请求内容)
事实与理由
(被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据)
证据和证据来源，证人姓名和住址
(主要证据及来源，主要证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址)
此致
__________人民法院
反诉人：
代书人：
年 月 日
附：本诉状副本____份
