询问地点：_______________________________________________________________
询问人：____________________________记录人：___________________________
被询问人：____________________________性别：____________年龄：___________
政治面貌：____________________________文化程度：________民族：___________
单位及职务：_____________________________________________________________
住址及电话：_____________________________________________________________
询问主要内容：___________________________________________________________
询问记录：_______________________________________________________________
询问人：___________签名(盖章)
被询问人：_________签名(盖章)
记录人：___________签名(盖章)
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