案件编号：
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┃案件 ┃ ┃发案 ┃ ┃
┃类别 ┃ ┃时间 ┃ 年 月 日 ┃
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┃ ┃ ┃发案 ┃ ┃
┃案件编号 ┃ ┃地点 ┃ ┃
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┃ 发案 ┃ ┃
┃ 经过 ┃ ┃
┃ 和危 ┃ ┃
┃ 害情 ┃ ┃
┃ 况 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 立 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 案 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 根 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 据 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃
┃ 现 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 场 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 勘 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 查 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 情 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 况 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 记 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 述 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃ 侦 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 查 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 计 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 划 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 及 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 措 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 施 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃
┃ 主管 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 科室 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 意见 ┃ ┃
┃ ┃ （签章） ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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┃ ┃ ┃
┃ 监狱 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 意见 ┃ （签章） ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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填表人：
填表日期： 年 月 日
