┃ ┃ ┃性 ┃ ┃民 ┃ ┃出生 ┃ ┃
┃姓名 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 年 月 日 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃族 ┃ ┃日期 ┃ ┃
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┃ ┃ ┃刑 ┃ ┃刑 ┃ ┃附 ┃ ┃ 文化 ┃ ┃
┃罪名 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃种 ┃ ┃期 ┃ ┃加 ┃ ┃ 程度 ┃ ┃
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┃家庭住址 ┃ ┃
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┃有何 ┃ ┃
┃病史 ┃ ┃
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┃ 病 ┃ ┃
┃ 残 ┃ ┃
┃ 情 ┃ ┃
┃ 况 ┃ ┃
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┃病残 ┃ ┃
┃鉴定 ┃ ┃
┃意见 ┃ ┃
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┃ ┃ 姓名 ┃ 职称 ┃ 职务 ┃ ┃
┃ 鉴 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━╋━━━━╋━━━━┫ ┃
┃ 定 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━╋━━━━╋━━━━┫ ┃
┃ 医 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 师 ┃ ┃ ┃ ┃ (医院公章) ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 年 月 日 ┃
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注：病残鉴定必须由两名主治医师以上职称的医师签名才能生效。
