┃姓 ┃ ┃性 ┃ ┃民 ┃ ┃出生 ┃ 年 月 日 ┃
┃名 ┃ ┃别 ┃ ┃族 ┃ ┃日期 ┃ ┃
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┃罪 ┃ ┃刑 ┃ ┃刑期 ┃ 自 年 月 日 ┃
┃名 ┃ ┃期 ┃ ┃起止 ┃ 至 年 月 日 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃剥夺政治 ┃ ┃暂予监外执 ┃ ┃
┃ 权利 ┃ ┃ 行居住地 ┃ ┃
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┃保证 ┃姓名 ┃ ┃住址 ┃ ┃
┃ ┣━━━━┻━┳━━━━┻━━━━┻━━━━┳━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┫
┃人 ┃工作单位 ┃ ┃ 与罪犯 ┃ ┃
┃情况 ┃ 及职务 ┃ ┃ 的关系 ┃ ┃
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┃ ┃ 暂予 ┃ ┃
┃ ┃ 监外 ┃ ┃
┃ 暂予 ┃ 执行 ┃ ┃
┃ 监外 ┃ 情形 ┃ ┃
┃ ┣━━━━╋━━━━━━┳━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 执行 ┃ 批准 ┃ ┃ 批准 ┃ 自 年 月 日 ┃
┃ 审批 ┃ 时间 ┃ ┃ 期限 ┃ 至 年 月 日 ┃
┃ 情况 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━╋━━━━━━┻━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃批准 ┃ ┃
┃ ┃延长 ┃ 自 年 月 日 ┃
┃ ┃时间 ┃ 至 年 月 日 ┃
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┃不计 ┃ ┃
┃入执 ┃ ┃
┃行刑 ┃ ┃
┃期事 ┃ ┃
┃由及 ┃ ┃
┃期限 ┃ ┃
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┃监狱 ┃ (签章) ┃
┃意见 ┃ 年 月 日 ┃
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┃省监 ┃ ┃
┃狱管 ┃ ┃
┃理局 ┃ (签章) ┃
┃意见 ┃ 年 月 日 ┃
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