ΧΧΧΧ（债权人名称）：
ΧΧ（提存人名称）已于ΧΧ年Χ月Χ日将根据ΧΧΧΧ（债务依据）应交付给你的ΧΧΧΧ（提存标的及数额）[或增加：经本公证处保全证据后的变卖款ΧΧ币ΧΧ元]提存于我处。请你于ΧΧ年Χ月Χ日之前，持本通知书、身份证明（委托代领请持委托书）、债权凭证及ΧΧΧΧ（其他所需资料），到我处领取。如果你在规定时间内不领取，该ΧΧΧΧ（提存标的）将上交国库。
我处地址：ΧΧ省ΧΧ市（县）ΧΧ街ΧΧ号
电话：
邮政编码：
中华人民共和国ΧΧ省ΧΧ市（县）公证处
公证员（签名）
ΧΧ年Χ月Χ日
