1. ······（申请书名称及份数、页数、是否原件等情况）
2. ······（赔偿请求人身份证明名称及份数、页数、是否原
件等情况）
3. ······（证据名称及份数、页数、是否原件等情况）
······
××××年××月××日
（公安机关收讫专用章或者国家赔偿专用章）
递交人：
一式二份，一份交赔偿请求人、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书适用于行政赔偿、刑事赔偿、刑事赔偿复议。
二、本文书是赔偿义务机关收到当面递交的行政赔偿、刑事赔偿申请后，或者复议机关收到当面递交的刑事赔偿复议申请后，当场出具的文书。
三、“递交人”由申请材料递交人签名或者捺指印。
