申请人……[姓名、性别、年龄、工作单位、住所或常住地（法人和其他组织写明名称或字号、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、电话。工商个体户，写明其字号、业主姓名等）。]
法定代理人（或近亲属）……[姓名、性别（与申请人关系）、年龄、工作单位、住所或常住地。]
委托代理人……（律师只写姓名、工作单位和职务。）
被申请机关：_______________________________________________
申请事项：_________________________________________________________________________ 申请事由：_________________________________________________________________________
此致 ____________（赔偿义务机关名称）
申请人：______________年____月____日
附：1．书证______________份 2．物证______________份 3．证人证言__________份 4．证人姓名：_________ 工作单位：_________ 住址：_____________
