│原告或公诉机关│ │ 被告 │ │
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│ │ │地址 │ │
│ 委托人 │ ├───────┼──────────────┤
│ │ │电话 │ │
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│ │ │联系人 │ │
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│ 承办律师 │ │ 案号 │ │ 收费额 │ │
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│案情简介 │
│ │
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│承办律师 │ │
│意见 签名 │ 年 月 日 │
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│批准人 │ │
│意见 签名 │ 年 月 日 │
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