申诉人：……（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等）。 法定代理人：……[姓名、性别(与申诉人关系)、年龄、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等]。 委托代理人：……[姓名、性别、年龄、民族、籍贯、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等。(律师只写姓名、工作单位和职务)]。
申诉人______对______人民法院______年______月______日（______）___字 第___号______，提出申诉。
请求事项：……（根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等）
事实与理由：……（从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见）
此致______人民法院
附：原审___书抄件一份
申诉人：_______________年_____月____日
