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刑事反诉状

反诉人:(本诉被告人)基本情况 
被反诉人:(本诉自诉人)基本情况 
反诉请求: 
  ·····(写明追究被反诉人的刑事责任) 
事实与理由: 
  ·····(写明被反诉人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况。要针对案情,根据法律规定和政策精神及犯罪构成原理,分析被反诉人行为的性质,说明应该如何处理) 
证据来源: 
  ····(证明被反诉人犯罪的证据名称、件数等) 
此致 
    ΧΧ人民法院 
附:本反诉状副本  份 
                            反诉人: 
                            年 月 日 
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