申请企业___________________
注册地址___________________
负 责 人_______ 电话_______
经 办 人_______ 电话_______
填报日期___________________
×××省安全生产监督管理局 印制
(封面)
申请表填写说明
1.本表用钢笔、签字笔填写(切勿草书)或用打印机打印，同时要制作电子文档。
2.本表封面上的“编号”由发证机关填写。
3.本表的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
4.本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字［1998］200号)划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类型”栏目中□上划“√”。
5.本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”。
6.本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。
7.本表中“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。
8.本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油(液化气)”栏目除按《办法》规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模是指每年经营量(吨)；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。
9.本表中的各级“安全生产监督管理部门”是指国务院第344号令中的危险化学品综合管理部门。甲种经营许可证(简称甲证)，省级管理部门为发证机关；乙种经营许可证(简称乙证)，市级管理部门为发证机关，发证后报省级管理部门备案。
10．本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，由发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。
11．“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目应填写盖公章的日期；“有效期”是自发证之日起至第四年该日的前一日，如：2002年11月20日至2006年11月19日。
12．登记编号规定如下：
浙江省发证机关发证登记编号：甲证为“浙安经(甲)字［YYYY］QQQQQQ号”，其中YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书序号。乙证为“浙安经(乙)字［YYYY］QQQQQQ号”
市级发证机关发证登记编号：乙证为“A安经(乙)字［YYYY］QQQQQQ号”，其中：A—市级发证机关的机关代号。
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企业名称 |
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注册地址 |
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联系电话 |
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传真电话 |
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邮政编码 |
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企业网址 |
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电子信箱 |
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企业类型 |
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非法人类别 |
分公司 □ 办事机构 □ | ||||||||||||||||||
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特别类别 |
个体工商户□ 百货商店(场)□ | ||||||||||||||||||
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经济性质 |
全民所有制□ 集体所有制 □ 股份制□ 其他： | ||||||||||||||||||
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主管单位 |
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登记机关 |
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法定代表人 |
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主管负责人 |
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职工人数 |
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技术管理人数 |
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安全管理人数 |
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注册资本 |
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固定资产 |
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上年销售额 |
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经营场所 |
地址 |
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产权 |
自有□ 租赁□ 承包□ | ||||||||||||||||||
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储存设施 |
地址 |
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建筑结构 |
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储存能力 |
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产权 |
自有□ 租赁□ 承包□ | ||||||||||||||||||
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主要管理 制度名称 |
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主要安全设施工、器具配备情况 | |||||||||||||||||||
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名称 |
型号、规格 |
数量 |
状况 |
备注 | |||||||||||||||
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